Die Digitalisierung verschiebt die Versorgung aus der Praxis in die Lebensräume des mündig werdenden Patienten.

von Prof. Dr. Roland Trill

Das digitale Gesundheitswesen lag in Deutschland viele Jahre in einem Dornröschenschlaf. Eine sich gegenseitig blockierende Selbstverwaltung, eine desinteressierte Politik hatten zur Folge, dass Deutschland hinsichtlich der Digitalisierung in Europa abgehängt wurde. Ein Indiz ist die über 10-jährige Verzögerung bei der Einführung der Elektronischen Gesundheitskarte.

2018: Ein Wendepunkt?

2018 könnte einen Wendepunkt markiert haben. Das zweite E-Health-Gesetz ist in der Vorbereitung – hoffentlich innovativer ausgelegt als der erste Versuch –, das elektronische Rezept ist noch für diese Legislaturperiode angekündigt. Die Krankenkassen überbieten sich mit der Entwicklung von Gesundheitsakten für ihre Versicherten und bieten Gesundheits-Coaches an. Die Ärzteschaft „schlachtet“ eine heilige Kuh: das Fernbehandlungsverbot.

Eine Einsicht hat sich wohl durchgesetzt (warum erst jetzt?): Die Digitalisierung des Gesundheitswesens ist alternativlos! Die auf das deutsche Gesundheitswesen zukommenden und bereits spürbaren Herausforderungen (steigender Versorgungsbedarf bei zunehmendem Kostendruck und Fachkräftemangel) werden sich mit den gegenwärtigen Strukturen nicht bewältigen lassen.

Veränderte Patientenrolle

Vor uns liegt ein Paradigmenwechsel. Die Rolle des Patienten wird sich Schritt für Schritt wesentlich verändern. Er wird Treiber dieser Entwicklung! Aus dem duldenden und passiven Kranken wird der aktive Patient, der Entscheidungen gemeinsam mit dem Arzt (oder den Vertretern anderer Gesundheitsberufe) treffen und diese auch verantworten will.

Diese Entwicklung hat bereits begonnen. Gesundheits-Apps sind auf allen neuen Smartphones vorinstalliert. Bürger messen zum Beispiel ihre körperlichen Aktivitäten oder informieren sich über Ernährungsfragen. Weitere häufig verwendete Wearables sind Kopfbänder, Smartwatches, diverse Sensoren in der Kleidung oder im Smartphone selber. Die Versorgung verschiebt sich aus der Praxis dorthin, wo der Patient sich aufhält, z. B. in seine Wohnung. Dieser Trend lässt sich mit dem Begriff „Health@Home“ gut umschreiben. In diese Kategorie fallen auch zwei der Telemedizin zuzurechnende Anwendungen: Die Telesprechstunde und das Telemonitoring.

Das Telemonitoring erlaubt es dem Patienten, orts- und zeit­unabhängig medizinische Parameter zu messen, entweder im Rahmen eines abgestimmten Therapieplanes oder aufgrund eigener Initiative.

Die Telesprechstunde findet bei Bürgern eine immer größere Zustimmung und auch Ärzte erkennen zunehmend die Vorteile. Das Telemonitoring erlaubt es dem Patienten, orts- und zeitunabhängig medizinische Parameter zu messen, entweder im Rahmen eines abgestimmten Therapieplanes oder aufgrund eigener Initiative. Am Beispiel der Volkskrankheit „Diabetes“ wird diese Entwicklung gut nachvollziehbar.

Veränderte Versorgungskonzepte

Vor 30 Jahren musste der Patient zur Blutentnahme in die Praxis. Die Besprechung der Befunde erfolgte dann, im besten Falle, direkt im Anschluss oder es musste ein weiterer Besuch eingeplant werden. Mit der Einführung mobiler Messgeräte und Stechhilfen verlagerte sich die Messung zum Teil in die Wohnung des Erkrankten. Er führte eine Liste mit seinen Messungen, die er bei seinem nächsten Arztbesuch mitnahm. In Verbindung mit dem Smartphone werden die Werte nun direkt erfasst und abgespeichert. Übersichtliche Auswertungen können leicht erstellt werden. Die Werte werden dem Arzt online übermittelt, sodass ggf. eine schnelle Reaktion erfolgen kann.

Kommen nun noch Anwendungen der künstlichen Intelligenz (= KI – auch ein Trend, insbesondere wenn man in die Landschaft der im Gesundheitswesen aktiven Start-ups schaut) dazu, so werden aktive Anpassungen im Therapieplan seitens des Patienten möglich. Analoge Szenarien ließen sich für andere chronische Erkrankungen darstellen, zum Beispiel bei Asthma oder kardiologischen Erkrankungen.

Bei Asthma ist auch schnell erkennbar, dass die Digitalisierung zur Qualitätssteigerung beitragen kann. Inhaler der zweiten Generation erfassten bereits online die verabreichte Menge des Wirkstoffs wie auch den Zeitpunkt der Einnahme. Nun zeigt ein Blick in die Praxis, dass gewünschte Ergebnisse zum Teil nicht erreicht wurden. Ein Grund dafür war die nicht sachgemäße Technik bei der Inhalation. Diese Schwachstelle behebt der Inhaler der dritten Generation. Mithilfe eines Sensors wird gemessen, ob die Positionierung korrekt ist. Sollte sie es nicht sein, gibt es (verbunden mit einer App) Hinweise, die es dem Kranken ermöglichen, sich zu schulen und seine Kompetenz zu verbessern.

Medical Apps

Der Schritt hin zu den Medical Apps (dann als Medizinprodukt zu betrachten) ist also bereits vollzogen, also solchen Apps, die unmittelbar im Diagnostik- und Therapieprozess Eingang finden. Die Entwicklungsgeschwindigkeit ist enorm. War lange Zeit tinnitracks (Therapie-App bei Tinnitus) das Vorzeigebeispiel, so gibt es in jedem Jahr eine große Zahl neuer Anwendungsgebiete und einzelner Anwendungen. Eine kleine Auswahl soll die Breite der Anwendungsszenarien skizzieren.

Mittlerweile gibt es auch in Deutschland einen „Symptom-Checker“, der diesen Namen verdient und sich durch seine Seriosität von solchen auf Webportalen abhebt. Komplexe Algorithmen, der Rückgriff auf große Datenbestände (Health-Analytics) und der Einsatz der KI führen zu guten Ergebnissen. Hier erhält der Patient die Anregungen und Hinweise, die er im Anschluss mit seinem Arzt besprechen kann.

Der Weg zum Lab@Home (als Teil der „Health-Infrastruktur“ des Patienten/Bürgers) ist nicht mehr weit.

Eine Analyse der Sprache kann verwendet werden, um z. B. bei psychisch Erkrankten bevorstehende kritische Episoden vorauszusagen und frühzeitig entgegenwirken zu können.

Programme verschaffen dem Patienten zum Beispiel in der Ergotherapie oder Physiotherapie Möglichkeiten, unabhängig vom Therapeuten Übungen durchzuführen und Korrekturen zu erhalten. Es handelt sich hier nicht um die „klassischen“ pauschalen Videos, sondern um individuelle Lernhilfen, die u. a. durch Sensoren oder Mustererkennung mithilfe von Bildern möglich werden (Anwendungsfelder z. B. Rückenschmerz, Parkinson, MS).

Der Weg zum Lab@Home (als Teil der „Health-Infrastruktur“ des Patienten/Bürgers) ist nicht mehr weit. Die Möglichkeiten, mit einem chipgroßen Wearable Blut abzunehmen und daraus wesentlich Werte zu generieren, werden auch die Labormedizin verändern.

Alle diese Entwicklungen lassen sich wie folgt zusammenfassen. Sie sind

• mobil,
• intelligent,

• entscheidungsunterstützend und

• kompetenzsteigernd für den Nutzer.

Digitalisierung als Wettbewerbsargument

Für die Krankenkassen ist, wie auch für den einzelnen Arzt, diese Flut neuer Entwicklungen kaum übersehbar. Sie stehen vor der Frage: Welche dieser Anwendungen sollen in die Regelversorgung, also in den ersten Gesundheitsmarkt, aufgenommen werden? Sie werden darauf schnelle Antworten finden müssen, denn es ist absehbar, dass der Versicherte den Zugang zu digitalen Services als einen Wettbewerbsparameter wahrnehmen und nutzen wird. Der aktive Patient wird zum maßgeblichen Treiber dieses Trends.

Kernaussagen

• Nur durch Digitalisierung kann das deutsche Gesundheitswesen seinen Herausforderungen begegnen.

• Telemedizin und Medical Apps finden Eingang in den Diagnostik- und Therapieprozess.
• Krankenkassen stehen vor der Frage, welche neuen Anwendungen in die Regelversorgung aufgenommen werden sollen.

• Die Gesundheitskompetenz muss verbessert werden, damit der Patient aktiv mitentscheiden kann.

Gesundheitskompetenz und E-Health-Literacy

Nun muss aber an dieser Stelle auch die Frage erlaubt sein, ob der Patient dazu fähig ist, die Technologien für seine Belange einzusetzen? Als aktiver Patient wird er nicht nur „blind“ der Technik vertrauen wollen, er will die Werte verstehen, sie einordnen können, um dann auf Augenhöhe mit dem Behandler über die bestmögliche Therapie zu sprechen. Um zum aktiven, das heißt, seine Gesundheit selbst gestaltenden Patienten zu werden, muss nicht nur die oben beschriebene Technik vorhanden sein – vielmehr ist auch die Gesundheitskompetenz (Health-Literacy) entscheidend. Damit ist die Fähigkeit gemeint, Erkenntnisse auf die eigene Krankheit bzw. Lebenssituation zu übertragen. Indem das Internet und die vielen Apps und Portale zur wichtigen Informationsquelle werden, tritt hier eine Forderung nach einer ausgeprägten E-Health-Literacy hinzu. Hierunter versteht man die Kompetenzen, die ein Patient benötigt, sich im Rahmen der digitalen Welt mit der Vielzahl von Informationen zurechtzufinden, deren Validität einschätzen sowie diese dann auch anwenden zu können.

Leider unterlässt es die Politik nach wie vor, einen entscheidenden Schritt in ein integratives Gesundheitswesen zu gehen.

Internationale Studien zeigen, dass Deutschland in beiden Kompetenzfeldern ebenfalls nur Mittelmaß darstellt. Die digitalen Services werden einerseits dazu beitragen, Gesundheitskompetenz zu entwickeln, setzen aber auch deren Existenz voraus. Daraus lässt sich folgern, dass große Anstrengungen notwendig werden, parallel zu der Implementierung digitaler Angebote Gesundheitskompetenz und E-Health-Literacy zu entwickeln. Hiervon profitieren nicht nur die Patienten, sondern auch die Gesundheitsdienstleister. Es gibt Belege dafür, dass Patienten mit hoher Gesundheitskompetenz zum Beispiel eine höhere Therapietreue aufweisen – mit positiven Effekten auch für die Wirtschaftlichkeit.

Verschlafen

Die beschriebenen Aktivitäten werden das deutsche Gesundheitswesen massiv verändern. Leider unterlässt es die Politik nach wie vor, einen entscheidenden Schritt in ein integratives Gesundheitswesen zu gehen: Die Einführung eines „Electronic Health Records“ (einrichtungsübergreifende Patientenakte) taucht in keiner Agenda auf. Aber genau diese Anwendung markierte in den Staaten mit fortschrittlichen digitalen Gesundheitswesen den Einstieg in ein neues Zeitalter. Dornröschen befindet sich wohl doch noch im Halbschlaf! //

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Buchhinweis
Trill, R. (Hrsg.): Praxisbuch eHealth – Von der Idee zur Umsetzung, 2. Auflage, völlig neu überarbeitet, Stuttgart 2018

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